診療録管理体制加算とは?施設基準や1と2の違いについて

診療録を管理することで評価される「診療録管理体制加算」。

多くの医療機関で診療録を管理して、この加算が算定されていますが、なぜこの加算を算定しているかご存じでしょうか。

また、これから診療録管理体制加算を算定するためにどういった手続きをすればいいかわからないそもそも診療録管理体制加算とはいったいどういうものかわからないという方はいらっしゃるのではないでしょうか?

こういった疑問にお答えするために、ここでは

  • 「診療録管理体制とはどういう加算か?」
  • 「なぜこの加算が大切か」
  • 「この加算を算定するにはどこに気を付けていけばいいか」

について紹介します。

※この記事は2018年診療報酬改定及び2019年時点の制度をもとに作成しています。

1.診療録管理体制加算でおさえておきたい3つのポイント

まず診療録管理体制算とはそもそもどういう加算か?についてです。

ここでは診療録管理体制加算の基本的な内容を知るうえで、

  • 診療録管理体制加算とはどんな加算?
  • 診療録管理体制加算の分類と点数
  • 診療録管理体制加算の重要性

この3つにポイントをおさえて紹介していきます。

1.1 診療録管理体制加算とはどんな加算?

診療録管理体制加算は入院加算の一つで、現に患者に対し診療情報を提供し、適切な診療記録の管理を行う体制を評価するものです。

診療録は法律で保管期限が定められています。

また、患者の過去の診療録は今の治療に必要不可欠です。

その診療録をしっかりと保管し、その診療録のデータを整理して、患者に提供していれば入院加算を算定できますとういうものです。

入院中1回に限り、入院初日に加算することができるので、例えばAさんが4/1~4/30の間で入院していれば4/1に診療録管理体制加算として加算点数を算定することができます。

1.2 診療録管理体制加算の分類と点数

診療録管理体制加算は「診療録管理体制加算1」と「診療録管理体制加算2」に分かれていて、下記の点数が設定されています。

診療録管理体制加算1 100点

診療録管理体制加算2 30点

1と2の違いは後程詳しく紹介しますが、1の方が算定要件で求められる管理体制が厳しいため1の点数が高く設定されています。

1.3 診療録管理体制加算の重要性

なぜこの診療録管理体制加算が重要視されるのか?

なぜ診療録を保存するだけに大きな手間を割いて管理し、診療録管理体制加算をとる必要があるのか?そう思う方もいらっしゃるのではないでしょうか?

 

結論としてはこの診療録管理体制加算はデータ提出加算の算定に必要となるからです。

データ提出加算は多くの入院料を算定するのに必須の項目となっています。

とくにここ近年ではデータ提出加算を算定していることが要件化した入院料が拡大されており、今後も拡大が予想される。

そのためデータ提出加算の算定は多くの医療機関で算定が必須となり、そのデータ提出加算の算定要件である診療録管理体制加算も必然的に算定が必要となります。

データ提出加算については下記の記事でまとめているので、データ提出加算とか?どういう施設基準なのか?につてい知りたい方はご覧ください。

A245データ提出加算とは何か?施設基準や算定までのポイントについて

 

また、診療録管理体制加算はDPC病院参加への要件となっています。

こちらも大切な内容ですが、別の要件で急性期系の入院料を算定していることが必須となっています。

上記でも述べたように急性期系の入院料はおおむねデータ提出加算の算定要件が必須となっています(一部経過措置等あるのですべてではない)。

そのためDPC病院参加の要件ではありますが、こちらを申請する病院の多くはすでに算定していることが多いと思います。

DPC病院への参加要件という点でも大切ですが、一番ポイントになるのはデータ提出加算の算定に必要なのがこの診療録管理体制加算です。

 

参考文献

■診療点数早見表 2019年4月増強版

診療点数早見表 2019年4月増補版: [医科]2019年4月現在の診療報酬点数表 (2019年4月増補版)

■平成31年度 データ提出加算による説明会の資料

厚生労働省:平成31年度データ提出加算による説明会

2.診療録管理体制加算の施設基準でおさえておきたいポイント

診療録管理体制加算にかかわる施設基準でおさえておきたいポイントを紹介していきます。

2.1章では診療録管理体制加算を算定するための基準を、2.2章では施設基準のポイントを紹介します。

2.1 診療録管理体制加算の施設基準

詳細は細かい部分もあるので告示3 基本診療料の施設基準等を読んでいただきたいのですが、診療録管理体制加算の施設基準は下記になります。

1と2で異なるのでそれぞれ紹介します。

まずは診療録管理体制加算1についてです。

  1. 患者に対し診療情報の提供が現に行われていること
  2. 診療記録のすべて保管および管理されていること
  3. 診療記録管理を行うにつき十分な体制が整備されていること
  4. 中央病歴管理室等、診療記録管理を行うにつき適切な施設及び設備を有していること
  5. 入院患者について疾病統計及び退院時要約が適切に作成されていること

 

続いて診療録管理体制加算2についてです。

  1. 診療録管理体制加算1の1、2、4を満たす
  2. 診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていること
  3. 入院患者について疾病統計及び退院時要約が作成されていること

1と2それぞれよく似たことが書かれていますが、微妙に表現が違います。

この中からポイントになるものを1と2の違いを踏まえながら次章以降紹介していきます。

2.2 施設基準のポイント

2.1章で施設基準を紹介しました。

この中でポイントとなるのは下記です。

  • 診療記録の保管および管理
  • 診療記録の管理を行う体制
  • 疾病統計の作成
  • 退院時要約の作成

他にも大切な内容はありますが、この4点がしっかりと抑えておかなければならないポイントになります。

3章でそれぞれ紹介していきます。

参考文献

■診療点数早見表 2019年4月増強版

診療点数早見表 2019年4月増補版: [医科]2019年4月現在の診療報酬点数表 (2019年4月増補版)

■告示3 基本診療料の施設基準等

保医発0305第2号 基本診療料の施設基準等及びその届け出に関する手続きの取り扱いについて

3.施設基準でおさえておきたい4つのポイント

診療録管理体制加算を算定するために施設基準の大切なポイントを2.2章で紹介しました。

そのポイントについてここでは一つずつ紹介していきます。

3.1 診療記録の保管および管理

まず一つ目は診療記録の保管および管理です。

診療記録の保管および管理とはなにか?ですが、過去5年間の診療録並びに過去3年間の手術記録、看護記録等と定義しています。

単純に診療録だけでなくそれ以外の記録も対象になります。

年数もしっかりと定義されているので、注意しましょう。

こちらは診療録管理体制加算1、2どちらも共通になります。

3.2 診療記録の管理を行う体制

続いて、診療記録の管理を行う体制です。

1と2で共通するのは下記になります。

  • 中央病歴管理室が設置されており、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」(平成25年10月10日政社発1010第1号)に準拠した体制であること。
  • 診療録管理部門又は診療記録管理委員会が設置されていること

1と2で違いがあるのは診療記録管理者の配置です。

1では、

  • 年間の退院患者数2,000名ごとに1名以上の専任の常勤診療記録管理者が配置されており、うち1名以上が専従であること
  • 診療記録管理者は、診療情報の管理、入院患者についての疾病統計(ICD10による疾病分類等)を行うものであり、診療報酬の請求事務(DPCのコーディングに係る業務を除く。)、窓口の受付業務、医療機関の経営・運営のためのデータ収集業務、看護業務の補助及び物品運搬業務等については診療記録管理者の業務としない
  • 当該専従の診療記録管理者は医師事務作業補助体制加算に係る医師事務作業補助者を兼ねることはできない。

一方で2では

  • 1名以上の専任の診療記録管理者が配置されていること

となっています。

どちらも専任の診療記録管理者の配置が必要ですが、1は配置にかなり厳しい要件が設定されています。

とくに専従の診療記録管理者を配置することが規模が小さい医療機関では厳しいとの声を聴くことがあります。

 

また、この体制でよく疑問にあがるのは診療記録管理者は診療情報管理士である必要があるか?です。

こちらは疑義解釈でも記載されていますが、診療記録管理者は診療情報管理士である必要はありません。

ただ現場では診療録に関する仕事を専任・専従でするにあたり、多くの知識が求められるため、診療情報管理士の資格は求められることが多いです。

3.3 疾病統計の作成

診療録管理体制加算では疾病統計の作成も施設基準で明記されています。

疾病統計はICD(国際疾病分類)上の規定に基づき、作成した疾病分類となります。

この疾病統計も1と2では違いがあり、1ではICD10の4桁又は5桁の細分類項目で作成する必要があります。

一方で2ではICD大分類程度以上で作成されていれば問題ありません。

3.4 退院時要約の作成

全診療科において退院時要約が全患者について作成されていることが算定要件となります。

退院時要約は、入院患者の退院に際して、関与する他の診療科、他の医療機関ならびにケア施設の間で効率的に情報を共有し、もって当該患者の診察、治療、ケアを適切に連携・継承できるよう、入院診療の主治医の責任において作成されるものと定義されています。

作成することは1、2どちらの要件になります。

こちらについても1の方が厳しい要件が課されています。

1ではただ作成するだけでなく、

  • 前月に退院した患者のうち、退院日の翌日から起算して14日以内に退院時要約が作成されて中央病歴管理室に提出された者の割合が毎月9割以上であること。
  • 退院時要約については、全患者について退院後30日以内に作成されていることが望ましい。

診療記録をしっかりと管理するため、退院時要約を作成する医師には負担がかかりますが早期の作成が求められます。

参考文献

■診療点数早見表 2019年4月増強版

診療点数早見表 2019年4月増補版: [医科]2019年4月現在の診療報酬点数表 (2019年4月増補版)

■告示3 基本診療料の施設基準等

保医発0305第2号 基本診療料の施設基準等及びその届け出に関する手続きの取り扱いについて

■日本HL7協会

HL7 CDA に基づく退院時サマリー規約

まとめ:診療録管理体制加算で知っておきたいポイント

診療録管理体制加算で知っておきたいポイントを紹介してきました。

データ提出加算を含め、年々データ活用が重視されています、

診療録を有効に利用することは患者さんのためになるので診療録管理体制加算を通じて、診療録の管理を徹底していきたいところです。

最後に繰り返しにはなりますが、全体を通してのポイントをまとめたいと思います。

ポイント
  • 診療録管理体制加算は患者に対し診療情報を提供し、適切な診療記録の管理を行う体制を評価
  • 診療録管理体制加算はデータ提出加算の算定に必要
  • 施設基準で大切なポイントは「診療記録の保管および管理」「診療管理を行う体制」「疾病統計の作成」「退院時要約の作成」

 

診療録管理体制加算と関係が深いデータ提出加算については下記の記事で紹介していますので、データ提出加算の算定を考えていらっしゃる方はご覧ください。

A245データ提出加算とは何か?施設基準や算定までのポイントについて